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Encopresi: intervenire con la Play Therapy Cognitivo-Comportamentale

L’encopresi si riferisce all’incontinenza fecale che avviene almeno una volta al mese in bambini dai 4 anni in su. L’encopresi non ha basi organiche e quindi le condizioni organiche che hanno come conseguenza l’incontinenza fecale devono essere escluse prima di fare la diagnosi di encopresi. 

L’intervento di Play Therapy Cognitivo-Comportamentale riportato in questo articolo è stato pubblicato per la prima volta da Knell & Moore, 1990, ed è anche descritto nel libro Cognitive Behavioral Play Therapy, di Susan M. Knell (1993, 1998). 

Il caso descrive il trattamento di un bambino, con una encopresi funzionale primaria non ritentiva, attraverso sessioni di gioco strutturate su un modello di Play Therapy Cognitivo-Comportamentale (CBPT), in associazione a un programma di gestione comportamentale.

La descrizione del trattamento evidenzia i progressi rispetto al numero di incidenti encopretici in relazione al prosieguo della terapia, la regolazione delle emozioni del bambino e la loro correlazione al disturbo e i risultati del follow-up.

Storia clinica

Un bambino di circa 5 anni e mezzo arriva in terapia con una encopresi funzionale primaria non ritentiva. E’ il primo nato di tre fratelli gemelli maschi, il più tranquillo e passivo. Secondo i racconti, egli aveva riferito ai genitori che non voleva essere come i fratelli e, secondo quanto riportato da i genitori, si contrariava quando la gente non era in grado di distinguerli. 

Dalla valutazione intellettiva eseguita dallo psicologo scolastico il bambino si colloca in una fascia media di intelligenza (QI 103), sebbene presentasse disturbi evolutivi dell’espressione e dell’articolazione del linguaggio. Dopo che un controllo medico generale non rileva alcuna eziologia organica per gli incidenti encopretici, il pediatra invia la famiglia a uno psicologo infantile. Il bambino non è affetto da altre condizioni mediche patologiche o psicopatologiche.

Assessment con i genitori

Durante il colloquio iniziale, i genitori riferiscono che il bambino sporca i vestiti diverse volte al giorno e, se non viene cambiato da un adulto, resta con le mutande sporche. Non viene riferita stitichezza in precedenza. Il bambino ha risposto scarsamente ai trattamenti medici (per es. alle modifiche dietetiche). 

Gli sforzi per educare il bambino all’uso del WC per defecare non hanno avuto successo, nonostante egli abbia concluso positivamente, a tre anni, il processo di educazione all’uso della tazza per orinare. I genitori ritengono che il bambino non abbia paura di usare il WC, in base alle loro osservazioni e ai loro commenti. Tuttavia il bambino ha riferito loro che non vuole imparare a usare la tazza e che non vuole “assomigliare ai suoi fratelli”, che hanno concluso il processo di educazione all’uso del WC. Viene chiesto ai genitori di tenere una registrazione dell’uso del gabinetto e dei relativi incidenti per 12 giorni. 

Durante questa raccolta di dati baseline, i genitori controllano le mutande del bambino per verificare se si  sporchi a orari precisi (le 12,30; le 15,30; le 18,30 e all’ora di coricarsi). L’incidente encopretico viene definito come la presenza di qualsiasi materiale fecale o l’ingiallimento recente della biancheria. Ai genitori viene insegnato a mantenere un atteggiamento neutrale nell’interazione con il bambino durante i controlli delle mutande, spiegandogli semplicemente che devono vedere “se le sue mutande sono pulite o sporche”. Qualsiasi incidente verificatosi durante questi intervalli viene registrato agli orari prestabiliti.

Assessment con il bambino

La valutazione con il bambino consiste in sedute strutturate di gioco nelle quali l’argomento dello sporcarsi viene introdotto attraverso un orsacchiotto che “fa popo nelle mutande” (le parole del bambino così come vengono riferite alla terapeuta da parte dei suoi genitori). Il terapeuta prende nota delle reazioni del bambino al comportamento dell’orsacchiotto e delle informazioni  che porta spontaneamente all’interno della situazione di gioco. In realtà, la valutazione diagnostica viene condotta durante il corso del trattamento, quando il bambino porta alle sedute nuove informazioni che vengono usate per comprendere le sue concezioni sugli incidenti encopretici. A causa delle limitazioni della sua capacità di espressione linguistica, il bambino non viene interpellato direttamente. Non si somministra alcun test specifico, ad eccezione delle misurazioni di intelligenza eseguite indipendentemente.

Trattamento

Il trattamento è condotto in 15 sedute, una volta a settimana, che si svolgono in un periodo di tempo di 132 giorni.  Viene utilizzata con il bambino la Play  Therapy Cognitivo-Comportamentale, in contemporanea ad un lavoro con i genitori in merito alla gestione comportamentale dell’encopresi del bambino. I genitori vengono visti nella prima parte dell’incontro al fine di utilizzare le informazioni da loro ricevute nella terapia con il bambino.

La Play Therapy Cognitivo-Comportamentale inizia subito dopo la raccolta preliminare dei dati. 

Inizialmente le sedute consistono principalmente in una play therapy non direttiva. Gradualmente vengono inclusi  interventi comportamentali direttivi e strutturati all’interno della terapia di gioco non direttiva. 

Il terapeuta sceglie sistematicamente specifici temi dal gioco del bambino e struttura interventi cognitivo-comportamentali per affrontare questi problemi. In particolare il terapeuta utilizza un orsacchiotto che si sporca le mutande e non usa la toilet. Vengono create situazioni strutturate con l’orsacchiotto che sono affiancate al programma di gestione delle contingenze del bambino. L’orso si impegna in un programma di “gestione delle contingenze ambientali” durante le sedute, in cui riceve stelle e lodi per l’uso corretto del WC e per le mutande asciutte; gradualmente il bambino incomincia a competere con l’orsacchiotto, confrontando il numero di stelle ed esprimendo il desiderio di “battere l’orsetto”. Anche le risposte comportamentali del bambino sono indirizzate in modo tale che il terapeuta lo aiutasse a esprimere i suoi sentimenti (ad esempio, invece di colpire l’orso, può dire all’orso che è arrabbiato perché l’orso sta ricevendo più adesivi di lui).

Alcuni temi affrontati nel corso del trattamento sono: la paura del gabinetto, l’aumentare il senso di padronanza del bambino nell’uso del WC e il facilitare l’espressione adeguata delle emozioni.

Il programma di gestione comportamentale applicato dai genitori inizia contemporaneamente all’impiego della Play Therapy Cognitivo-Comportamentale con il bambino. Questo intervento consiste essenzialmente in un programma basato su autoadesivi, che rinforzano il bambino per le mutande non sporcate e per l’uso corretto della tazza. Per incoraggiare l’uso del WC, il bambino viene posto sulla tazza del water per dieci minuti, tre volte durante la giornata, all’incirca mezz’ora dopo ogni pasto. Quando è sporco i genitori gli ricordano con delicatezza che deve pulirsi e cambiarsi la biancheria. Gli viene insegnato a svolgere questo compito in modo da avere bisogno di un minimo aiuto da parte di un genitore.

Dopo circa 8 settimane gli incidenti encopretici del bambino sono diminuiti. Il bambino tuttavia non evacua quando seduto al WC. Per evitare la compressione delle feci è necessario praticare al bambino dei clisteri, nello specifico, tre in nove giorni. Il bambino reagisce apparentemente bene ai clisteri, e sembra piuttosto felice dopo ogni evacuazione.

Risultati

Sono stati ottenuti risultati positivi. Per quanto riguarda gli incidenti encopretici, all’inizio della terapia il bambino si sporca il 77% delle volte. Gli episodi relativi allo sporcarsi diminuiscono costantemente e tra la dodicesima e la quattordicesima seduta ha  solamente tre incidenti. Terry non ha incidenti econpretici dopo la quattordicesima seduta (110 giorni dall’inizio del trattamento). Per quanto concerne il trattamento, durante i primi 8 incontri (63 giorni), il bambino non utilizza la tazza per evacuazioni intestinali. Dopo la dodicesima seduta, il bambino fa uso spontaneamente e regolarmente del WC.

Follow-up

Il bambino viene monitorato per 45 mesi dopo la conclusione del trattamento attraverso il contatto con i genitori. Essi riferiscono che non hanno esperienza di altri problemi psicologici o medici riguardanti il bambino.

Conclusioni

La maggior parte degli interventi con i bambini encopretici in età prescolare si focalizza sulla gestione comportamentale del bambino senza affrontare le sue cognizioni ed emozioni.

Attraverso la Play Therapy Cognitivo-Comportamentale il bambino è stato in grado di identificare direttamente la sua rabbia e di modificare le distorsioni cognitive ad essa associate. L’encopresi è un disturbo complesso e multifattoriale, quindi vi è la possibilità che trattamenti differenziali vengano richiesti per diversi tipi di encopresi (Doleys, 1983). La possibilità di applicare la sola Play Therapy Cognitivo-Comportamentale per il trattamento del bambino encopretico non è stata considerata. Sebbene questo modello non sia stato utilizzato da solo (ovvero è stato combinato con un programma di gestione comportamentale), è molto probabile che la combinazione degli interventi abbia contribuito all’efficacia del trattamento.

Bibliografia
 
Doleys, D.M. (1983). Enuresis and encopresis. In: Ollendick T. H, Hersen M, editors. Handbook of child psychopathology, pp. 201-226. New York: Plenum Press
 
Knell, S.M.  (1993). Cognitive-Behavioral Play Therapy. NJ: Jason Aronson.
 
Knell, S.M.  (1998). Il gioco in psicoterapia: nuove applicazioni cliniche, Edizione italiana a cura di Francesca Pergolizzi, McGraw-Hill Companies.
 
Knell, S.M. & Moore, D.J. (1990).  Cognitive-behavioral play therapy in the treatment of encopresis.  Journal of Clinical Child Psychology, 19, 55-60.
 
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